子どもの血液がんの環境・遺伝的要因に関する疫学研究のご協力のお願い

本研究の内容

本協力をお願いしている方
 本研究では、病院で医療スタッフよりご協力をお願いした方と、住民基本台帳から無作為に選んだ0~19歳の方、並びに、そのご両親様にアンケート調査票へのご回答と、唾液(だえき)検体のご提供をお願いしております。
ご記入いただきたいアンケートの内容
 アンケート調査票では、対象となるお子様とお母様(実母様)、お父様(実父様)に、対象となるお子様、ご両親様の生活習慣や病歴についてお伺いします。 具体的には、実母様・実父様について、居住歴、医薬品使用歴、出産歴、職歴、喫煙歴や飲酒歴などと、対象となるお子様について、出生後の医療歴や、妊娠状態(感染、ワクチン接種、授乳)、集団生活の経験の有無に関してなどをお尋ねします。妊娠状態等につきましては、母子手帳をご覧になりながらご回答をお願いします。
唾液(だえき)検体のご提供
 唾液検体は、本研究に参加するお子様とその血縁のご両親(実母様、実父様)に提供をお願いしております。
謝礼について
 この研究にご参加いただきます御礼として、QUOカード4,000円分(アンケート調査の回答謝礼:2,000円、唾液の提供謝礼:2,000円)を進呈いたします。
個人情報の保護と匿名化について
 対象者のお名前、ご住所などの個人情報は、アンケート調査票や謝礼などの発送時に使わせていただきます。アンケートの回答結果、唾液から分析したDNA情報を取り扱う際には、個人情報保護の観点から、個人を特定できない形にデータを匿名化し、数値データのみを用い、「○○という回答または遺伝要因が△△%」というようにすべて統計的数字にまとめます。
研究協力の任意性と撤回の自由について
 この研究に協力するかどうかは自由意思でお決めください。一旦同意された後でも、不利益を受けることなく、いつでも同意を取り消すことができます。同意を撤回されたい場合は、説明文書にございます「小児がんの環境・遺伝的要因に関する疫学研究 同意撤回書」にご記入の上、聖路加国際大学までファクス(03-5550-2426)でお送りください。
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